Linnemann-Rezept gegen hohe Kassenbeiträge: Einfach weniger Kassen

Der Vorschlag, die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland drastisch zu reduzieren, klingt auf den ersten Blick nach einer naheliegenden Effizienzmaßnahme. Weniger Kassen, so die zugrunde liegende Annahme, bedeuten weniger Vorstände, weniger Verwaltungsapparate, weniger Doppelstrukturen und damit geringere Kosten für das System der gesetzlichen Krankenversicherung. In der politischen Kommunikation ist dieser Gedanke anschlussfähig, weil die Verwaltungsausgaben der Krankenkassen für viele Beitragszahler sichtbarer und leichter kritisierbar sind als die komplexen Kostenstrukturen in Krankenhausversorgung, Arzneimittelmarkt oder ambulanter Vergütung.

Bei näherer Betrachtung ist der Vorschlag jedoch ordnungspolitisch und gesundheitssystematisch problematisch. Eine Reduktion von derzeit rund 90 gesetzlichen Krankenkassen auf nur noch 10 bis 20 Anbieter wäre kaum das Ergebnis eines freien Wettbewerbs. Sie müsste vielmehr durch gesetzliche Vorgaben, Mindestgrößen oder erheblichen regulatorischen Druck herbeigeführt werden. Diskutiert wird insbesondere eine Mindestzahl von Versicherten, die Krankenkassen künftig erreichen müssten. Kleine Kassen hätten dann faktisch nur zwei Möglichkeiten: Fusion oder Ausscheiden aus dem System. Das wäre kein marktwirtschaftlicher Bereinigungsprozess, sondern eine staatlich gesteuerte Konzentration.

Der zentrale Einwand liegt darin, dass Größe kein verlässlicher Maßstab für Effizienz ist. Eine kleine Krankenkasse kann schlank organisiert sein, niedrige Verwaltungskosten je Versichertem aufweisen, guten Service bieten und besondere Kenntnisse für bestimmte Regionen, Branchen oder Versichertengruppen besitzen. Umgekehrt garantiert eine große Kasse weder bessere Erreichbarkeit noch niedrigere Kosten oder höhere Versorgungsqualität. Wer eine starre Mindestgröße einführt, ersetzt qualitative Kriterien durch ein grobes Strukturmerkmal. Damit droht die Gefahr, leistungsfähige kleinere Kassen ebenso aus dem Markt zu drängen wie tatsächlich ineffiziente Anbieter.

Hinzu kommt, dass das Einsparpotenzial wahrscheinlich überschätzt wird. Die Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenversicherung machen nur einen vergleichsweise kleinen Anteil der Gesamtausgaben aus. Die wesentlichen Kostentreiber liegen in der medizinischen Versorgung: Krankenhausbehandlungen, Arzneimittel, ärztliche Leistungen, Pflegeübergänge, demografische Entwicklung und medizinischer Fortschritt. Selbst deutliche Einsparungen in der Kassenverwaltung würden daher die strukturellen Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung nur begrenzt entschärfen. Der Vorschlag setzt an einem sichtbaren, politisch gut vermittelbaren Kostenblock an, nicht zwingend am wirksamsten Hebel.

Auch wettbewerbspolitisch ist die Maßnahme ambivalent. Die gesetzliche Krankenversicherung ist zwar kein freier Markt im klassischen Sinn. Die Leistungen sind weitgehend gesetzlich festgelegt, der Wettbewerb ist stark reguliert, und Krankenkassen handeln nicht wie gewinnorientierte Unternehmen. Dennoch gibt es Wettbewerb um Zusatzbeiträge, Servicequalität, digitale Angebote, Genehmigungsprozesse, Bonusprogramme und besondere Versorgungsverträge. Eine starke Reduktion der Anbieterzahl könnte diesen Wettbewerb schwächen. Versicherte hätten weniger Ausweichmöglichkeiten, wenn sie mit Service, Zusatzbeitrag oder Leistungsbearbeitung unzufrieden sind.

Besonders kritisch ist der mögliche Verlust von Vielfalt. Kleinere Betriebs-, Innungs- oder regionale Krankenkassen können spezifische Kompetenzen aufgebaut haben, etwa in der betrieblichen Gesundheitsförderung, bei bestimmten Berufsgruppen oder bei regionalen Versorgungsnetzwerken. Eine erzwungene Fusion in größere Einheiten kann solche Strukturen verwässern. Größere Organisationen sind nicht automatisch näher an den Versicherten; sie können auch zentralistischer, standardisierter und schwerfälliger agieren. Gerade in einem System, in dem die gesetzlichen Leistungen weitgehend identisch sind, können Service, Beratung und spezifische Versorgungsangebote den entscheidenden Unterschied ausmachen.

Zudem verursachen Fusionen zunächst selbst Kosten. IT-Systeme müssen zusammengeführt, Personalstrukturen angepasst, Satzungen harmonisiert, Datenbestände migriert und Organisationsprozesse vereinheitlicht werden. Solche Integrationsprozesse sind komplex und können über Jahre Ressourcen binden. Die Annahme, dass weniger Kassen kurzfristig zu niedrigeren Ausgaben führen, ist daher unsicher. Es besteht vielmehr das Risiko, dass die versprochenen Einsparungen erst spät eintreten, geringer ausfallen als erwartet oder durch Übergangskosten teilweise aufgezehrt werden.

Ein weiterer Punkt betrifft die politische Steuerungslogik. Wenn der Staat eine Mindestgröße vorgibt, bestimmt er indirekt, welche Organisationsform im Krankenkassenwesen erwünscht ist. Das kann ordnungspolitisch mit dem Argument begründet werden, der Staat setze lediglich den Rahmen für einen regulierten Sozialversicherungsmarkt. Doch dieser Rahmen wäre nicht neutral. Er würde große Kassen strukturell begünstigen und kleinere Kassen unter Rechtfertigungsdruck setzen, unabhängig von ihrer tatsächlichen Leistungsfähigkeit. Marktwirtschaftlich überzeugender wäre es, Effizienz, Finanzstabilität und Servicequalität direkt zu messen, statt Größe als Ersatzkriterium zu verwenden.

Damit ist nicht gesagt, dass die heutige Kassenlandschaft sakrosankt wäre. Es kann gute Gründe für Fusionen geben, etwa bei dauerhaft hohen Verwaltungskosten, schwacher Finanzlage, mangelnder digitaler Leistungsfähigkeit oder unzureichender Aufsichtsfähigkeit. Auch Doppelstrukturen und ineffiziente Parallelverwaltungen sollten nicht tabuisiert werden. Eine Reform der Kassenstruktur kann sinnvoll sein, wenn sie auf belastbaren Kennzahlen beruht und gezielt dort ansetzt, wo tatsächliche Ineffizienz nachweisbar ist.

Problematisch wird der Vorschlag jedoch dort, wo aus einer plausiblen Effizienzfrage eine pauschale Konzentrationsstrategie wird. Eine gesetzliche Krankenversicherung mit weniger Kassen wäre nicht automatisch günstiger, transparenter oder leistungsfähiger. Sie könnte auch weniger wettbewerblich, weniger vielfältig und weniger versichertennah werden. Eine nüchterne Reformdebatte müsste deshalb weniger nach der bloßen Zahl der Krankenkassen fragen, sondern danach, welche Kassen gute Versorgung, stabile Finanzen, effiziente Verwaltung und verlässlichen Service bieten.

Der Vorschlag zur drastischen Reduktion der Krankenkassen trifft einen realen Punkt: Auch die Verwaltung der gesetzlichen Krankenversicherung muss sich Effizienzfragen stellen. Als zentrale Antwort auf die Finanzprobleme des Systems ist er jedoch zu grob. Entscheidend ist nicht, ob eine Krankenkasse groß ist, sondern ob sie ihre Aufgaben wirtschaftlich, qualitativ hochwertig und im Interesse der Versicherten erfüllt. Eine Reform, die Größe über Leistung stellt, riskiert, Wettbewerb abzubauen, ohne die eigentlichen Kostentreiber des Gesundheitssystems wirksam zu erreichen.